Examen del cuello

Inspección:

Está orientada a buscar cambios en:

· La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico.

· La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.

Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.

Palpación:

La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos.

La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoídeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.

Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

Auscultación:

Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideo.

Ganglios linfáticos cervicales

Ganglio linfático submentonianos:

Drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y vértice de la lengua, su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y cervicales profundos.

Ganglio linfáticos submaxilares:

drenan la comisura palpebral medial, mejillas, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va a pasar a los ganglio cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos preauriculares:

Drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina. El drenaje eferente va a pasar a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos auriculares posteriores:

Drenan la parte superior de la región temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos occipital:

 Drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos cervicales superficiales:

 Pasan a lo largo del musculo esternocleidomastoideo. Drena las partes bajas de oreja y región parotidea. El drenaje eferente pasan a los ganglios cervicales profundo superiores.

Ganglios linfáticos cervicales profundo:

 Forman una cadena a lo largo de la vaina carotidea desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello.se dividen en un grupo superior e inferior.

Los ganglios cervicales profundos superiores son los situados por encima del borde superior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la mayor parte de la lengua, laringe, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios linfáticos.

Los ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por debajo del verde inferior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos supraclavicular:

 forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y puede recibir linfa procedentes de ganglios axilares. A veces sufren metástasis procedente de viseras torácicas o abdominal.

Glándula tiroides

El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traque, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.

Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir.

Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.

El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.

Lesiones del tiroides

Bocio:

Si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.

Hipertiroidismo:

 El signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención.

Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en pacientes hipertenso.

Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión diferencial alta.

Signos oculares asociado con exoftalmos

• Caída del parpado (signo de von graefe). Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclerótica.

• Falta de convergencia (signo de moebius)

 Al intentar mirar un objeto cercano frente a los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien.

• Retracción del parpado superior (signo de stellwag).

El parpado superior esta retraído y con frecuencia se observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el paciente mira hacia arriba.

• Falta de fruncimiento de la frente (signo de joffroy).

Cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, la piel de la frente no se frunce.

Hipertiroidismo latente.

El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.

El paciente suele tener piel fina, manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.

Cáncer del tiroides.

La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.

En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna.

El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.

El cáncer papilar es de crecimiento lento. Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.

El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea.

El carcinoma medular se caracteriza histológicamente por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.

Tumor tiroides aberrantes laterales.

 Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna anomalía del tiroides.

El cáncer indiferenciado se caracteriza por glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la deglución o la respiración.

La ronquera por parálisis del nervio recurrente es particularmente de cáncer.

Lesiones congénitas del cuello

tumores del cuerpo carotideo

Lesiones congenititas

Conocer la derivación embriológica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos.

Quiste del conducto tirogloso.

 Estos quistes congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.

Quistes y fistula de origen branquial.

Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con aumento brusco de volumen de tumor.

Tortícolis.

Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.

Tumores del cuerpo carotideo

Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congénitos del cuello. Nace a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides.

Valoración de un dolor cervical obscuro

El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales.

Costilla cervical (síndrome del escaleno anterior o costo clavicular)

Costillas cervicales es el término preferido para este complejo de síntomas, de componentes tanta neurales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a la séptima vértebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente constituyen hallazgo accidentales por palpación cuidadosa o exploración radiológica.

 A veces las costillas sufren comprención del plexo braquial. Las molestia suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento de mano y antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son principalmente circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.

Lesiones de la piel

Nevo pigmentado

Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizás no sean características.

Nevo intradérmico.

 Es el lugar común y prácticamente en todos los paciente se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varia considerablemente desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica nevo intradérmico y benignidad. El nevo intradérmico rara vez se encuentra en la piel d las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de mano o pie o en el escroto.

Nevo de unión.

 Es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a obscuro.

Su tamano puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diámetros. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los “lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad.

Nevo compuesto.

Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12 por 100 de los nevos en adultos mostraran histológicamente alguna alteración de unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran estas alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como señalamos antes. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno.

Nevo azul o mancha, mongólica.

Histológicamente es un lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente elevada, de color pardo obscuro a pizarra o azul gris. Aparecen comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Una de sus característica es su color, por su color obscuro, con frecuencia se considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración maligna.

Melanoma juvenil.

Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamano en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta lesión de metástasis en la infancia y se considera benigno.

Los nevos de la plantas de las manos, de las plantas de los pies, yemas de los dedos o del escroto deben extirparse en la infancia cuando son benigno.

Melanoma maligno.

Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metástasis. Sin embargo cualquier cambio en tamano, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de los pigmentos debe considerase como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.

Papiloma pigmentado (verruga senil)

Esta lesión suele aparecer después de los 40 años de edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y troco. No guarda relación con nevo pigmentado, aunque se han confundido con él.

Quiste sebáceo.

El lobanillo o quistes sebáceo suelen aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de la orejas, y en cara y cuello. Constituyen un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.

Quistes dermoides

Los quistes epiteliales de inclusión simulan los lobanillos, pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal; por lo tanto suelen presentarse en la line media del cuello, en la piel de la frente o dl cuero cabelludo, y en ángulos externos de la hendidura palpebral.

Un quiste sebáceo o dermoide cerca del Angulo de la mandíbula no pueden diferenciarse de un pequeño tumor parótido, y debe considerarse como tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpación quirúrgica.

Cáncer metastasico

Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello, las lesiones pueden parecerse muchos a los quistes epiteliales. Mientas no se demuestre lo contrario, un lobulillo que aparece bruscamente en la piel del craneo o del cuero cabelludo en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastastica.

Las metástasis del cráneo suele aparecer en forma de nódulos redondeados, liso, que parecen quistes benignos del cuero cabelludo.

Queratosis senil.

Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles, de degenerar en cancer epidermoide. Al principio esta lesión parece simple pecas, pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; esta descamación deja una costra superficial húmeda que rápidamente recurre a un nuevo crecimiento de escama pardusca.

Queratosis seborreica.

Se trata de una lesión precancerosa que aparee en edad avanzada en forma de nódulo verrugosa superficial de color pardusco recubierto de escama grasosa y húmeda.

Cáncer epidermoide

El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en el cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil y; ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.

Cáncer de células basales

Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece como granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de ulceración.