Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan
las 4 técnicas básicas de la exploración:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta
región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen
casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos
no son de utilidad diagnóstica.
Instrumentos:
Estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía),
otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y
faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad
vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en
cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne,
explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la
capacidad auditiva).
Examen de los ojos.
Es necesario investigar la integridad anatómica de los ojos
y de sus funciones.
Cejas:
Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de
la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las
depila).
Párpados:
Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen
lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma
parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusión de
sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.:
por miastenia gravis) o neurológico (p.ej.: por compromiso del nervio
oculomotor).
La caída del párpado superior se conoce como ptosis
palpebral.
Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior,
está evertido (dirigido hacia afuera) y las lágrimas no logran drenar por el
canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Entropión es cuando los
párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la
conjuntiva.
Un orzuelo es la inflamación del folículo de una pestaña,
habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una inflamación
crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior
de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones
solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulos internos
de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del
metabolismo del colesterol.
Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por
parálisis del nervio facial), y el párpado no cubre bien el globo ocular, se
produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera
corneal por falta de lubricación.
Una blefaritis es una inflamación aguda o crónica de los
párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
Un epicanto es un pliegue vertical en el ángulo interno del
ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas con síndrome de Down
(mongolismo).
Conjuntivas.
La palpebral se observa traccionando el párpado inferior
hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede
observar pálida.
La conjuntivitis: una inflamación o infección de las
conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura
(hiperémicos) y se encuentra una secreción serosa o purulenta. Lahemorragia
subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no
se extiende más allá del limbo corneal.
El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento
de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede
invadir la córnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan
expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que
diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad
amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.
La epiescleritis
Es una inflamación de
la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar
y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
La dacrocistitis
Es una inflamación
del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior y la
nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).
En la xeroftalmía existe falta de lágrimas y el ojo se
irrita. Se ve en la enfermedad de Sjögren, que es de naturaleza autoinmune.
Esclera:
Normalmente se ve de
color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para
detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe
efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la
luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo
podría pasar desapercibido.
Córnea:
Es importante fijarse si es transparente, si existen
opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente está
con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante
el examen.
La sensibilidad se examina con una tórula de algodón
(cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se
debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir
opacidades como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o
ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden apreciar cambios de
coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o
arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que
tienen un trastorno del metabolismo de los lípidos. El anillo de
Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.
Iris y pupila:
Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su
reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se
debe buscar si las pupilas están chicas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de
distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).
Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se
usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estén muy
mióticas. Otros medicamentos, como los que tienen acción atropínica, tienden a
dilatarlas. También logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodación
se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano
(por ejemplo, la punta de un lápiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa.
En la visión cercana las pupilas se achican y los ojos
convergen; en la visión distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se
busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las
pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y
en el otro, el consensual. Cuando está presente el reflejo a la luz,
habitualmente siempre está presente el de acomodación.
La pupila de
Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero
se mantiene el de acomodación; se observa en neurosífilis.
El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se
caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila miótica y una
ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular
más hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del
lado comprometido. Se debe a una lesión a nivel del simpático cervical (p.ej.:
un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del
cuello).
El exoftalmos es una condición en la cual los globos
oculares protruyen de la órbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a
hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos también
se observa una discreta retracción del párpado superior con lo que aumenta la
apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del
examinador mientras éste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de
la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos también
se compromete.
Cristalino:
Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus
opacidades se denominan cataratas y dificultan la visión. Cumple una función
muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la
retina.
Examen del fondo del ojo:
Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un
instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas
dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la retina.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo
que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es
necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe
tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco
profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si
el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador
toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para
examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con
su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar
aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente
o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para
evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el
hombro o la cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y
su intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el
examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida
hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el
examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el
examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina
visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes.
En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver.
El examinador mira el ojo del paciente a través del
oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una
distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del
paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta
casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no
dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e
identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a
efectuar este examen con ambos ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero
que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta
identificar el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de
lentes con el dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado.
El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio
óptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formación redonda,
amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado
temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algún grado de pigmentación en
el borde. El diámetro de la papila óptica sirve como parámetro de medición. Por
ejemplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del diámetro papilar y
estar a dos diámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a
las 1:30 horas de la esfera del reloj.
Boca y orofaringe.
Examen de la boca y la orofaringe.
Labios:
Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que
se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de
coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poliglobulia
o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si están
inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras"
(queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino),
lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a
poliposis intestinal).
Mucosa bucal.
Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la
xerostomía se produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal
o muguet(infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones
blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas,
rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson
puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En
insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de
hiperpigmentación (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o
leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de
aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.
Dientes.
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si
existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente
está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a
la oclusión de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse
directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar
discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida
pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones
témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le pide al paciente
que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones
témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se
abre y se cierra con desviaciones anormales.
Encías.
Observar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro
en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen
una hipertrofia de las encías. La gingivitis es una inflamación de ellas. En
cuadros hemorragíparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una
línea azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación
crónica por plomo o bismuto. También se debe observar si existe una retracción
de las encías que deja a la vista parte de la raíz de los dientes (gingivitis
crónica y periodontitis).
Lengua.
Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros
febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geográfico (lengua
geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no
significa enfermedad. En las glositis la lengua está inflamada y se ve roja y
depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del
complejo B.
Con el uso de antibióticos, ocasionalmente, puede
desarrollarse una coloración negruzca en el dorso de la lengua asociada a
hipertrofia de las papilas. También es sitio de tumores, úlceras, aftas,
leucoplasias. Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la
lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso de
un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del
nervio. En enfermedades asociadas a denervación se pueden ver contracciones de
grupos de fibras musculares (fasciculaciones).
Paladar.
En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un
labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (torus
palatinus), no tiene mayor significado patológico. Se pueden encontrar
petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En
el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver sus movimientos que
dependen de la invervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par
craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al
paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras
que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva.
Orofaringe.
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una
linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el
tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el
paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy
sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe,
se aprovecha de examinar las amígdalas.
Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con
exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, pésimo
aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son
una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se
encuentra en alguna cripta amigdaliana una formación blanquecina que se debe a
acumulación de desechos celulares y restos de comida; también puede
corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito).
Glándulas salivales.
En las parótidas y las submandibulares se pueden presentar
litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de
volumen. También pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las
parótidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal
aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones
purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis
hepática (hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento detrás de las
ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.
Examen del oído.
Oído externo.
Se examinan los pabellones auriculares. La implantación
normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo
a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe pasar por
esta línea o sobre ella. En algunos trastornos cromosómicos la implantación de
los pabellones auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas
dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes
fríos o en situaciones de mala perfusión tisular; rojas o hiperémicas en caso
de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación con
hipoxemia.
Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix
(borde externo) unos nódulos que se conocen como tofos (son depósitos de
cristales de ácido úrico). El pabellón auricular puede ser sitio de condritis
ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso
de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o
infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o
signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber
una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el
proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.
Otoscopía.
Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y
alguna observación se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el oído
medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un
juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte posterior tiene una lente
magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se
desee introducir algún instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el
espéculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se
introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar más
allá de los pelos.
Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la
mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es
válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un
poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja
hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el
tímpano.
En la parte más externa del conducto se observan pelos y
frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa
totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de
color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y
adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento;
hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que
son las dos referencias anatómicas más constantes. Por sobre el proceso corto
existe una pequeña porción del tímpano, que habitualmente no se distingue bien,
que es la pars flaccida; el resto del tímpano corresponde a la pars tensa. Al
mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones, abombamiento
(por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta tapado el
conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones.
En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia),
fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano,
pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y el cono
de luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del
examinador.
En el caso de efectuar un lavado de oídos para eliminar un
tapón de cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o más) y,
usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las
paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento
que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe
dirigir directamente al tímpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando
existe una perforación del tímpano.
Audición.
Se estaría evaluando desde el momento que el examinador
conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas,
o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Una
maniobra para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano
frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audición
no está tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de
tic-tac.
Pruebas de audición con diapasón.
Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un
sonido que depende de su calibración. Para evaluar la audición se usan
instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque
el oído normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores
frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la
sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la audición
ya que sobrestiman la conducción ósea.
Laprueba de Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en
la línea media del cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto
el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a
ambos oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando
el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo
externo o el oído medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar
que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica
el diapasón vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por
alteración a nivel del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización
ocurre hacia el oído sano.
La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando
en el mastoides de un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido
de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca
frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma.
Lo mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha
el sonido por conducción aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo
menos del doble de lo que se escucha por conducción ósea (mientras el
instrumento está apoyado).
Cuando existe un defecto en la conducción aérea, se escucha
más tiempo el sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o
sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el doble que
la ósea, como sería lo normal. Para una evaluación de la audición más completa
se solicita una audiometría que se puede complementar con otras pruebas.
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