Inspección:
Está orientada a buscar cambios en:
· La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes
o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen
cervical pues nos orientará en el diagnóstico.
· La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices
quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio
externo de fístulas.
Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en
busca de espasmos musculares.
Palpación:
La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás
del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados.
La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos
blandos.
La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y
se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los
submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoídeo hasta el espacio
supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando
en los grupos retroauricular y preauricular.
La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás
del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes
sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la
posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el
istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se
intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos
deglutorios.
Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en
sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).
Auscultación:
Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo
carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideo.
Ganglios linfáticos cervicales
Ganglio linfático submentonianos:
Drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y
vértice de la lengua, su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y
cervicales profundos.
Ganglio linfáticos submaxilares:
drenan la comisura palpebral medial, mejillas, alas de la
nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte
anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va a pasar a los ganglio
cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos preauriculares:
Drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal
vecina. El drenaje eferente va a pasar a los ganglios cervicales profundos
superiores.
Ganglios linfáticos auriculares posteriores:
Drenan la parte superior de la región temporoparietal, la
parte superior de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico
externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos
superiores.
Ganglios linfáticos occipital:
Drenan la región
occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios
cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos cervicales superficiales:
Pasan a lo largo del
musculo esternocleidomastoideo. Drena las partes bajas de oreja y región
parotidea. El drenaje eferente pasan a los ganglios cervicales profundo
superiores.
Ganglios linfáticos cervicales profundo:
Forman una cadena a
lo largo de la vaina carotidea desde la base del cráneo hasta la raíz del
cuello.se dividen en un grupo superior e inferior.
Los ganglios cervicales profundos superiores son los
situados por encima del borde superior del musculo esternocleidomastoideo.
Drenan la mayor parte de la lengua, laringe, tráquea, nasofaringe, cavidades
nasales, paladar, esófago y otros ganglios linfáticos.
Los ganglios cervicales profundos inferiores son los
situados por debajo del verde inferior del musculo esternocleidomastoideo.
Drenan la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región superficial y
los ganglios cervicales profundos superiores.
Ganglios linfáticos supraclavicular:
forman parte de la
cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la región
pectoral superficial y puede recibir linfa procedentes de ganglios axilares. A
veces sufren metástasis procedente de viseras torácicas o abdominal.
Glándula tiroides
El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada
lado de la traque, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de
deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.
Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su
forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca
detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un
posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para
comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir.
Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza
el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación
con la otra.
El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar
los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el
pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del
muscula esternocleidomastoideo.
Lesiones del tiroides
Bocio:
Si el examen se realiza en la forma descrita, resulta
relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide,
el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular
de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de
graves basedow.
Hipertiroidismo:
El signo de
hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de
vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo
existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar
un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la
involución de la glándula antes de la intervención.
Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no
confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en
pacientes hipertenso.
Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local.
Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera
difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos
húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión
diferencial alta.
Signos oculares asociado con exoftalmos
• Caída del parpado (signo de von graefe). Cuando el
paciente mira, hacia abajo, el parpado superior se retrasa en el descenso:
queda expuesta la esclerótica.
• Falta de convergencia (signo de moebius)
Al intentar mirar un
objeto cercano frente a los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen
bien.
• Retracción del parpado superior (signo de stellwag).
El parpado superior esta retraído y con frecuencia se
observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el paciente mira hacia
arriba.
• Falta de fruncimiento de la frente (signo de joffroy).
Cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, la piel de la
frente no se frunce.
Hipertiroidismo latente.
El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca,
anemia, neurastenia o tuberculosis.
El paciente suele tener piel fina, manos húmedas y
calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.
Cáncer del tiroides.
La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un
nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma
benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben
considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.
En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis manifiesta
en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna.
El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo
solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible de un
quiste o adenoma benignos.
El cáncer papilar es de crecimiento lento. Puede afectar
nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.
El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma papilar
en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea.
El carcinoma medular se caracteriza histológicamente por
capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como
amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer
indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.
Tumor tiroides aberrantes laterales.
Los carcinomas
pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar,
pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna
anomalía del tiroides.
El cáncer indiferenciado se caracteriza por glándula
irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos
subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la
deglución o la respiración.
La ronquera por parálisis del nervio recurrente es particularmente
de cáncer.
Lesiones congénitas del cuello
tumores del cuerpo carotideo
Lesiones congenititas
Conocer la derivación embriológica de los quistes y senos
del cuello ayuda considerablemente a identificarlos.
Quiste del conducto tirogloso.
Estos quistes
congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo
del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la línea media,
pero la quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que
pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se
establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la
lengua.
Quistes y fistula de origen branquial.
Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por
delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la
bifurcación de la carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior
con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es
común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de
inflamación con aumento brusco de volumen de tumor.
Tortícolis.
Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser
congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de
larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado
afectado están disminuidos.
Tumores del cuerpo carotideo
Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores
congénitos del cuello. Nace a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva;
este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del
esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides.
Valoración de un dolor cervical obscuro
El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo
es molestia común. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede
depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una
costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los
discos cervicales.
Costilla cervical (síndrome del escaleno anterior o costo
clavicular)
Costillas cervicales es el término preferido para este
complejo de síntomas, de componentes tanta neurales como vasculares. Una
costilla supernumeraria unida a la séptima vértebra cervical puede ser uni o
bilateral. Generalmente constituyen hallazgo accidentales por palpación
cuidadosa o exploración radiológica.
A veces las costillas
sufren comprención del plexo braquial. Las molestia suelen ser dolor en el
cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de
brazo o mano y frio y embobamiento de mano y antebrazo. En otros casos los
síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen sospechar la existencia de una
neuritis periférica, a veces son principalmente circulatorios y simulan la
enfermedad de Raynaud.
Lesiones de la piel
Nevo pigmentado
Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el
cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizás no sean características.
Nevo intradérmico.
Es el lugar común y
prácticamente en todos los paciente se encontraran algunos. Su nombre deriva del
hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El
aspecto de la lesión varia considerablemente desde una macula aplanada, pálida,
parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Comúnmente
tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica
nevo intradérmico y benignidad. El nevo intradérmico rara vez se encuentra en
la piel d las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de
mano o pie o en el escroto.
Nevo de unión.
Es una lesión
epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las
células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta
como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro
a obscuro.
Su tamano puede variar de algunos milímetros a varios
centímetros de diámetros. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los
“lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies
casi siempre son de esta variedad.
Nevo compuesto.
Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores.
Casi el 12 por 100 de los nevos en adultos mostraran histológicamente alguna
alteración de unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran
estas alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos
variedades anteriores excepto como señalamos antes. Si contiene pelo,
probablemente es intradérmico y benigno.
Nevo azul o mancha, mongólica.
Histológicamente es un lesión intradérmica y es más probable
que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa,
sin pelo, plana o ligeramente elevada, de color pardo obscuro a pizarra o azul
gris. Aparecen comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las
nalgas. Una de sus característica es su color, por su color obscuro, con
frecuencia se considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración
maligna.
Melanoma juvenil.
Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamano en la
infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso
verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitóticas y
alteraciones de unión marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta
lesión de metástasis en la infancia y se considera benigno.
Los nevos de la plantas de las manos, de las plantas de los
pies, yemas de los dedos o del escroto deben extirparse en la infancia cuando
son benigno.
Melanoma maligno.
Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metástasis.
Sin embargo cualquier cambio en tamano, ulceración, irritación, hemorragia o
profundización de los pigmentos debe considerase como signo potencial de
malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.
Papiloma pigmentado (verruga senil)
Esta lesión suele aparecer después de los 40 años de edad,
para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de
color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos
en cara, cuello y troco. No guarda relación con nevo pigmentado, aunque se han
confundido con él.
Quiste sebáceo.
El lobanillo o quistes sebáceo suelen aparecer en el cuero
cabelludo, por detrás de la orejas, y en cara y cuello. Constituyen un nódulo
liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.
Quistes dermoides
Los quistes epiteliales de inclusión simulan los lobanillos,
pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión del ectodermo
en el desarrollo fetal; por lo tanto suelen presentarse en la line media del
cuello, en la piel de la frente o dl cuero cabelludo, y en ángulos externos de
la hendidura palpebral.
Un quiste sebáceo o dermoide cerca del Angulo de la
mandíbula no pueden diferenciarse de un pequeño tumor parótido, y debe
considerarse como tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpación
quirúrgica.
Cáncer metastasico
Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero
cabelludo y en el cuello, las lesiones pueden parecerse muchos a los quistes
epiteliales. Mientas no se demuestre lo contrario, un lobulillo que aparece
bruscamente en la piel del craneo o del cuero cabelludo en una persona que se
sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastastica.
Las metástasis del cráneo suele aparecer en forma de nódulos
redondeados, liso, que parecen quistes benignos del cuero cabelludo.
Queratosis senil.
Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a
desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles, de degenerar en
cancer epidermoide. Al principio esta lesión parece simple pecas, pero mas
tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; esta descamación deja
una costra superficial húmeda que rápidamente recurre a un nuevo crecimiento de
escama pardusca.
Queratosis seborreica.
Se trata de una lesión precancerosa que aparee en edad
avanzada en forma de nódulo verrugosa superficial de color pardusco recubierto
de escama grasosa y húmeda.
Cáncer epidermoide
El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en el cuello, cara
y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil y;
ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.
Cáncer de células basales
Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y
nariz. Al principio parece como granito de color gris perlino. Cuando aumenta
tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de
ulceración.
