ABDOMEN

El abdomen, panza o vientre es una cavidad del cuerpo humano situado entre la cara inferior del tórax y la cara superior de la pelvis y extremidades inferiores, en mamíferos, separada de la caja torácica por el diafragma. Casi todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del abdomen. Otros órganos como el riñón, la glándula suprarrenal y el aparato genital femenino son órganos intra-abdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprende las vértebras lumbares, el sacrococcígeo y los huesos ilíacos.

La cavidad abdominal está dividida en dos partes, una recubierta interiormente por una membrana de tipo seroso llamada peritoneo la cual forma una cavidad virtual denominada cavidad peritoneal que comunica de forma libre con la cavidad pélvica y que contiene a los órganos del sistema digestivo; la otra se denomina cavidad retroperitoneal o simplemente retroperitoneo y alberga a los riñones y glándulas suprarrenales.

En el centro del abdomen se encuentra un punto conocido como ombligo, el cual es una importante referencia anatómica para la división topográfica superficial del mismo.

El examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

El abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes:

·                     Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

·                     Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

·                     Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

·                     Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

   Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

·                     Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

·                     Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

·                     Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

·                     Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

·                     Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

·                     Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

·                     Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

·                     Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Examen del abdomen:

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).

En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspeccion

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

Auscutacion

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

 

Percusion

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

 Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Palpacion

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.

 Examen por Organos

	Inspección	Auscultación	Percusión	Palpación
Hígado			Buscar el límite superior e inferior	Buscar el borde inferior. La proyección hepática normal es de 9 cm a 12 cm
Bazo			El área de matidez esplénica normalmente no sobrepasa la línea axilar anterior	Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamaño normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posición de Schuster.
Riñón derecho				Posible palpación del polo inferior
Riñón izquierdo				Normalmente no se palpa.
Útero grávido, gran quiste ovárico, globo vesical	Distensión del hemiabdomen inferior		Matidez de convexidad superior	Se palpa una masa de convexidad superior
Aorta	Latido en epigastrio	Podría haber un soplo sistólico		Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el diámetro de la aorta en personas mayores de 50 años.
Ascitis	Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.		Sonoridad o timpánica en la región periumbilical; matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable.	Signo de la ola. Signo del témpano.

	Inspección	Auscultación	Percusión	Palpación
Colecistitis aguda				Palpación de la vesícula distendida o de un plastrón. Signo de Murphy positivo.
Apendicitis aguda				Punto de McBurney positivo. Signo de psoas-ilíaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis.
Pielonefritis aguda			Puñopercusión positiva en fosa lumbar del lado comprometido

Abdomen
Signos y Síntomas importantes para saber

Signo de Aaron: Dolor o angustia en la región de epigastrio o la precordial, al presionar el punto de McBurney.

Signo de Bassler: Dolor agudo al presionar el apéndice contra el músculo ilíaco.

Signo de Bastedo: Dolor en la fosa ilíaca derecha al insuflar el cólon con aire.

Signo de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir bruscamente la región cecal.

Signo de Brittain: Retracción del testículo derecho al palpar el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Signo de Brown (de gravitación): El agravamientos, ya sea en extensión, dolor o rigidez, del área dolorosa después de 15 a 30 minutos, acostado sobre el lado sano.

Signo de Cope (del Obturador): Dolor en la región apendicular al rotar hacia adentro el miembro inferior derecho flexionado.

Signo de Chase: Dolor en la región cecal al pasar la mano rápidamente por el colon transverso, de izquierda a derecha con la otra mano, sujetando el colon descendente.

Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha.

Signo de Deaver: Dolor abdominal al toser o respirar profundo el paciente.

Signo de Donnelly: Dolor al presionar por encima y debajo del punto de McBurney, con la pierna derecha en extensión y aducción.

Signo de Dubard: Dolor por la compresión en el cuello del nervio vago derecho.

Signo del Femoral: Dolor por debajo del arco crural derecho al comprimir la arteria femoral.

Signo de Guéneau de Mussy: Dolor difuso a la descompresión brusca en cualquier región del abdomen.

Signo de Holman: Percusión dolorosa del abdomen.

Signo de Horn (de Ten Horn): Dolor a la tracción moderada del testículo y el cordón espermático derechos.

Signo de Iliescu: Si al comprimir el nervio frénico en el cuello, a ambos lados del triángulo que se forma por las ramas de origen del esternocleidomastoideo, aparece alivio del dolor, indica lesión supradiafragmática.

Signo de Jacob: Dolor a la descompresión brusca en la fosa ilíaca izquierda.

Signo de Kahn: Bradicardia asociada al cuadro abdominal.

Signo de Lapinsky (de Jaborski, de Meltzer, del psoas): Dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada. También se conoce como el dolor en la fosa ilíaca derecha al extender esa pierna con el paciente acostado sobre el lado izquierdo.

Signo de Lockwood: Borborigmos repetidos en la fosa ilíaca derecha comprimida durante más de 4 minutos.

Signo de Lennander (de Madelung): Temperatura rectal elevada 0.50C o más, con respecto a la axilar.

Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular relacionado al cuadro abdominal.

Signo de Meltzer: Dolor al presionar el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada.

Signo de Morris: Presión dolorosa sobre el punto de Morris. Se sitúa a 4 cm del ombligo en una línea que va de éste a la espina ilíaca anterosuperior.

Signo de Mortola (de Dieulafoy, de hiperalgesia cutánea, reflejo peritoneo-cutáneo de Morley): Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o pasar el bisel de una aguja por la zona triangular delimitada desde el ombligo a la espina ilíaca antero-superior derecha y de allí al pubis (Triángulo de Livingston).

Signo de Ott: Sensación dolorosa de estiramiento dentro del abdomen, estando el paciente en decúbito lateral izquierdo.

Signo de Piulachs (del pinzamiento del flanco): Al pinzar con la mano el flanco derecho del paciente, el dolor no permite cerrar la mano.

Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de mantener elevada la pierna derecha.

Signo del psoas: Sensibilidad al presionar el músculo psoas, derecho.

Signo de Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne* al realizar el tacto rectal (*bandas de fibras musculares en la unión colorrectal).

Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.

Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.

Signo de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar un punto equivalente al de McBurney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

Signo de Sattler: Dolor al presionar el ciego en un paciente sentado con la pierna derecha extendida y elevada.

Signo de Soresi: Dolor en el punto de McBurney al toser con las piernas flexionadas y con la flexura hepática del colon comprimida en espiración profunda.

Signo de Tejerina-Fotheringhan: Dolor en la fosa ilíaca derecha al descomprimir bruscamente la fosa ilíaca izquierda.

Signo de Tressder: Alivio del dolor con el decúbito prono.

Signo de Volkovitsch: Relajación muscular notable en la fosa ilíaca derecha.

Signo de Wadrenheim-Reder: Dolor al palpar la región ileocecal en un tacto rectal.gno de Mannanberg: Acentuación del segundo ruido cardíaco relacionado al cuadro abdominal

MAMA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. Una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.

En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alvéolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies.

 

1. Anatomía de la Mama

Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos, las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel híper pigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.

Estructura de la glándula mamaria

La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios ínter lobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.

Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos.

Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.

El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.

Los conductos están revestidos por epitelio cuboides o cilíndrico. Por fiera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.

La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alvéolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estroma, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alvéolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.

Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alvéolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.

Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alvéolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.

 

Trastornos de las mamas

Los trastornos de las mamas se dividen en no cancerosos (benignos) o cancerosos (malignos). Los trastornos benignos son los siguientes: dolor, quistes, enfermedad fibroquística, fibroadenomas, secreción por el pezón e infección. Los trastornos malignos incluyen varios tipos de cáncer de mama y la enfermedad de Paget del pezón.  Por último, el cistosarcoma filoides puede ser tanto maligno como benigno.

Dolor mamario

El dolor mamario (mastalgia) o dolorimiento durante o justo antes de la menstruación es probablemente debido a los cambios hormonales que desencadenan la menstruación. En la mayoría de los casos el dolor mamario no es un síntoma de cáncer. En ocasiones, los quistes mamarios pueden provocar dolor. Se sospecha que ciertas sustancias presentes en alimentos o bebidas (las metilxantinas del café) pueden causar dolor mamario, pero si se evita el consumo de estas sustancias no parece reducir el dolor.

En la mayoría de las mujeres, el dolor no es intenso y desaparece por sí solo con el paso de los meses o los años. El dolor intenso es poco frecuente y puede tratarse con fármacos. El danazol, una hormona sintética de muy baja potencia y que está relacionada con la testosterona, y el tamoxifeno, un fármaco que bloquea la acción de los estrógenos, pueden aliviar el dolor mamario intenso.

Quistes

Los quistes son bolsas llenas de líquido que se desarrollan en la mama y que pueden palparse con facilidad.

La causa de los quistes mamarios se desconoce, a pesar de que pueden estar en relación con las lesiones. Cuando los quistes provocan dolor, éste se puede aliviar drenando el líquido que contengan con una aguja delgada. El médico observa el color y la cantidad del líquido y lo envía a un laboratorio para examinarlo al microscopio; así mismo, comprueba si el quiste desaparece una vez que se ha vaciado. Si el contenido es sanguinolento, es de color marrón o turbio o el quiste reaparece antes de 12 semanas después del drenaje, se extirpa quirúrgicamente en su totalidad porque, aunque excepcionalmente, cabe la posibilidad de que se desarrolle un cáncer en la pared del quiste.

Enfermedad fibroquística de las mamas

La enfermedad fibroquística es un trastorno frecuente en el que simultáneamente aparecen dolor mamario, quistes y bultos benignos.

No se trata de una verdadera enfermedad; de hecho, la mayoría de las mujeres tiene bultos en las mamas, en general en la parte superior externa. Al igual que el dolor mamario y los quistes, los bultos benignos son muy frecuentes. La mayoría de las mujeres con quistes mamarios no tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Puede que lo máximo que estas mujeres precisen sea el tratamiento de los quistes.

 

Fibromas mamarios

Los tumores fibrosos mamarios (fibroadenomas) son bultos pequeños, benignos, de consistencia sólida y están compuestos de tejido fibroso y glandular.

Estos tumores, que suelen aparecer en las mujeres jóvenes, con frecuencia en las adolescentes, son móviles, tienen bordes claramente definidos que pueden palparse mediante la autoexploración y se parecen a canicas pequeñas y escurridizas. Su consistencia gomosa es debido al colágeno que contienen (una fuerte y fibrosa proteína que se encuentra en los cartílagos, huesos, tendones y piel).

En general, estos bultos pueden extirparse quirúrgicamente sólo con anestesia local, pero recidivan con frecuencia. Después de la extirpación de varios tumores y de comprobar que son benignos, la mujer y su médico pueden decidir dejar de extirpar otros que puedan aparecer de nuevo.

Otras clases de masas sólidas mamarias benignas son el endurecimiento del tejido glandular (adenosis esclerosante) y tejido cicatricial que reemplaza al tejido adiposo lesionado (necrosis grasa). El diagnóstico requiere la toma de muestras de tejido (biopsia) y su posterior examen.

Secreción por el pezón

El hecho de que salga secreción por el pezón no es necesariamente algo anormal, incluso en las mujeres posmenopáusicas. Menos del 10 por ciento de las mujeres con este trastorno tiene un cáncer. De todas formas, cualquier secreción por el pezón debería ser valorada por un médico.

Una secreción sanguinolenta casi siempre está causada por un tumor benigno en el conducto mamario (papiloma intraductal). Algunos pueden palparse, mientras que otros pueden detectarse mediante una mamografía. Si una mujer está preocupada por la secreción, generalmente el médico puede extirpar el bulto en la consulta con anestesia local. Por otro lado, una secreción lechosa (galactorrea) en una mujer que no acaba de dar a luz suele indicar un problema hormonal.

Infecciones de la mama y abscesos

Las infecciones mamarias (mastitis) son poco frecuentes, excepto en períodos próximos al alumbramiento o tras una lesión. En ocasiones, el cáncer de mama produce unos síntomas similares a los de una infección mamaria.

Una mama infectada tiene un aspecto rojizo e hinchado, es dolorosa al tacto y se nota caliente. El tratamiento adecuado es la administración de antibióticos.

Un absceso mamario, que es más raro, es una acumulación de pus en la mama y puede aparecer cuando una infección mamaria no recibe tratamiento. Se trata con antibióticos y, en general, se drena quirúrgicamente.

Las cinco D relacionadas con los pezones

1- Descarga (secreción)

2- Depresión o invención.

3- Decoloración

4- Dermatología, cambios.

5-Desviación

 

Cáncer de mama

El cáncer de mama se clasifica según la clase de tejido en el que comienza y también según su extensión. El cáncer se origina en las glándulas mamarias, los conductos mamarios, el tejido adiposo o el tejido conjuntivo. Los distintos tipos de cáncer de mama avanzan de forma diferente y las generalizaciones acerca de ciertas variedades en particular se basan en similitudes en cuanto a cómo son descubiertos, cómo avanzan y cómo se tratan. Algunos crecen de forma muy lenta y se extienden hacia otras partes del cuerpo (dan lugar a metástasis) sólo después de haber crecido mucho; otros son más agresivos y crecen y se extienden con rapidez. Sin embargo, el desarrollo de una misma clase de cáncer puede ser diferente entre una mujer y otra. Sólo el médico que ha examinado a una mujer y ha estudiado su historial médico está capacitado para abordar aspectos específicos del cáncer de mama que atañen a dicha mujer.

El carcinoma in situ, que significa cáncer localizado, es un cáncer precoz que no ha invadido ni se ha extendido más allá de su punto de origen. El carcinoma in situ representa más del 15 por ciento del total de lo Alrededor del 90 por ciento de todos los cánceres de mama se inician en los conductos mamarios o en las glándulas mamarias. El carcinoma ductal in situ comienza en las paredes de los conductos mamarios y puede aparecer antes o después de la menopausia. Esta clase de cáncer, ocasionalmente, puede notarse como un bulto y en las mamografías pueden observarse diminutas partículas de calcio en su interior (microcalcificaciones). A menudo el carcinoma ductal in situ se detecta mediante una mamografía antes de que sea lo bastante grande como para ser palpado. En general, se limita a un área bien delimitada de la mama y puede extirparse por completo mediante una intervención quirúrgica. Si sólo se extirpa el carcinoma in situ, alrededor del 25 al 35 por ciento de las mujeres desarrolla un cáncer invasivo, en general en la misma mama.

El carcinoma lobular in situ, que se origina en las glándulas mamarias, habitualmente se desarrolla antes de la menopausia. Esta clase de cáncer, que no puede palparse ni verse en las mamografías, con frecuencia se detecta al practicar una mamografía con motivo de un bulto u otra alteración distinta al carcinoma lobular in situ. Entre el 25 y el 30 por ciento de las mujeres que lo tienen desarrolla cáncer de mama invasivo (a veces después de un período de tiempo tan largo como 40 años) en la misma mama, en la otra o en ambas.

Los cánceres de mama invasivos, que pueden extenderse y destruir otros tejidos, pueden ser localizados (confinados en la mama) o metastásicos (que se han extendido hacia otras partes del cuerpo). Alrededor del 80 por ciento de los cánceres de mama invasivos son ductales y alrededor del 10 por ciento lobulares; el pronóstico para ambos cánceres es similar. Otras variedades de cáncer menos frecuentes, como el carcinoma medular y el tubular (que se inician en las glándulas mamarias), tienen un pronóstico algo mejor.

Factores de riesgo

Parte del temor acerca del cáncer de mama se basa en la mala información y los malentendidos con respecto a sus riesgos. Por ejemplo, la frase que afirma: "Una de cada ocho mujeres tendrán cáncer de mama" induce a confusión, ya que es una cifra estimativa que se calcula en mujeres desde su nacimiento hasta los 95 años de edad o incluso más, lo que significa que, en teoría, una de cada ocho mujeres que vivan hasta los 95 años tendrán cáncer de mama. Sin embargo, el riesgo es mucho menor en las más jóvenes. Una mujer de 40 años tiene una posibilidad entre 1 200 de desarrollar la enfermedad al año siguiente. Incluso este dato debería situarse en su contexto adecuado, porque incluye a todas las mujeres y, aunque en algunas el riesgo sea mayor, en la mayoría el riesgo es incluso menor.s cánceres de mama diagnosticados en algunos países.

Síntomas

En general, el dolor de mama sin que exista un bulto no es un signo de cáncer, a pesar de que alrededor del 10 por ciento de las mujeres que padecen este cáncer sienten dolor sin que se palpe ninguna masa.

Al principio, una mujer que tiene cáncer de mama no suele presentar síntomas. Habitualmente, el primer síntoma es un bulto que, con frecuencia, se nota diferente al tacto del tejido mamario que lo rodea. En más del 80 por ciento de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre el bulto por sí sola. Los bultos dispersos, sobre todo los que aparecen en la zona superior y externa de la mama, por lo general, no son cancerosos. En cambio, un engrosamiento duro, que se diferencia del resto, y que se nota sólo en una de las mamas, puede ser un signo de cáncer.

En sus primeras fases, el bulto puede desplazarse libremente bajo la piel cuando se hace mover con los dedos. En fases más avanzadas, el bulto habitualmente se adhiere a la pared torácica o a la piel que lo recubre. En estos casos, el bulto no se puede desplazar en absoluto, o bien no puede moverse separadamente de la piel que lo recubre. El cáncer avanzado se caracteriza por la aparición de grandes protuberancias o úlceras que supuran. En ciertos casos, la piel que recubre el bulto presenta hoyuelos y tiene la consistencia del cuero, aunque no se modifique su color: es la denominada piel de naranja.

En el cáncer de mama inflamatorio, una clase de cáncer particularmente grave aunque poco frecuente, la mama parece estar infectada: está caliente, roja e inflamada. A menudo no puede palparse ningún bulto en la mama.

Diagnóstico

Cuando se localiza un bulto que puede ser canceroso, se realiza una biopsia, ya sea extrayendo algunas células aspirándolas con una aguja (biopsia por aspiración), obteniendo una pequeña porción de tejido (biopsia por incisión) o extirpando la totalidad del bulto (biopsia por exéresis). La mayoría de las mujeres no necesitan ser hospitalizadas y, por lo general, sólo se precisa anestesia local.

Si se detectan células cancerosas, se realizan más pruebas, porque el tratamiento depende de las características del cáncer. Una de las pruebas determina si el cáncer tiene receptores estrogénicos o de progesterona. Es importante conocer este hecho, ya que el cáncer con receptores estrogénicos crece más lentamente que el que no los tiene, y puede ser eficaz tratarlo con fármacos que bloqueen la acción de estas hormonas. Esta clase de cáncer es más frecuente entre las mujeres posmeopáusicas que en las más jóvenes.

Un patólogo examina las muestras de la biopsia al microscopio para determinar la capacidad del cáncer de extenderse con rapidez. Los cánceres constituidos por células más primitivas (no diferenciadas) o los que presentan un gran número de células dividiéndose suelen ser más graves.

Teniendo presentes las características del cáncer, se realiza una exploración exhaustiva para determinar si se ha extendido hacia los ganglios linfáticos, la piel, el hígado o cualquier otra parte del cuerpo. Si los ganglios linfáticos de la axila o de la parte superior de la clavícula están pegados entre sí o adheridos a la piel, es probable que el tumor no se pueda extirpar del todo quirúrgicamente. Es necesario realizar radiografías del tórax en busca de cáncer en los pulmones, y se practican análisis de sangre para evaluar la función hepática y determinar si la enfermedad se ha extendido. Si el tumor es grande o los ganglios linfáticos son más grandes de lo normal, se pueden realizar unas radiografías de los huesos de todo el cuerpo (radiografía ósea seriada). Estas pruebas son útiles también para compararlas con las que se realicen más adelante en el transcurso de la enfermedad.

 

En general, el tratamiento se inicia después de valorar el estado de la enfermedad en cada caso, aproximadamente una semana o más después de la biopsia. El tratamiento es complejo debido a que las distintas clases de cáncer de mama difieren en gran medida en sus índices de crecimiento, tendencia a extenderse (metástasis) y la respuesta al tratamiento. Éste incluye cirugía, radioterapia, quimioterapia y fármacos que bloquean la acción de las hormonas. La radioterapia destruye las células cancerosas en el punto en el que se ha extraído el tumor y la zona circundante, incluyendo los ganglios linfáticos cercanos. La quimioterapia (combinaciones de fármacos que destruyen rápidamente las células que se multiplican o evitan su multiplicación) y los fármacos que bloquean la acción de las hormonas (que interfieren la acción de las hormonas que estimulan el crecimiento de las células cancerosas) detienen el crecimiento de las células cancerosas en cualquier punto del organismo. Con frecuencia, la mujer recibe una combinación de estos tratamientos.

tratamiento del cáncer de mama localizado

Para los cánceres que parecen confinados a la mama (localizados), el tratamiento es casi siempre quirúrgico y se realiza poco después del diagnóstico, con el fin extirpar la mayor cantidad posible de tumor. Existen varias opciones quirúrgicas, pero la decisión principal atañe a si se debe extirpar la totalidad de la mama (mastectomía) o sólo el tumor y un área de tejido normal circundante (cirugía conservadora de la mama).

La cirugía conservadora de la mama, que deja la mayor cantidad posible de mama intacta, puede consistir en extirpar el tumor junto a una mínima cantidad de tejido circundante normal (lumpectomía), extirpar el tumor con un poco más de tejido normal circundante (escisión amplia o mastectomía parcial) o extirpar un cuarto de la mama (cuadrantectomía). La extirpación del tumor y cierta parte del tejido normal representa la mejor posibilidad de evitar que el cáncer recidive. Los índices de supervivencia de las mujeres a las que se les ha extirpado la totalidad de la mama y de las sometidas a una cirugía conservadora de la mama más radioterapia son idénticos durante al menos los primeros 20 años después de la intervención.

Examen del cuello

Inspección:

Está orientada a buscar cambios en:

· La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico.

· La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.

Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.

Palpación:

La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos.

La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoídeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.

Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

Auscultación:

Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideo.

Ganglios linfáticos cervicales

Ganglio linfático submentonianos:

Drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y vértice de la lengua, su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y cervicales profundos.

Ganglio linfáticos submaxilares:

drenan la comisura palpebral medial, mejillas, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va a pasar a los ganglio cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos preauriculares:

Drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina. El drenaje eferente va a pasar a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos auriculares posteriores:

Drenan la parte superior de la región temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos occipital:

 Drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos cervicales superficiales:

 Pasan a lo largo del musculo esternocleidomastoideo. Drena las partes bajas de oreja y región parotidea. El drenaje eferente pasan a los ganglios cervicales profundo superiores.

Ganglios linfáticos cervicales profundo:

 Forman una cadena a lo largo de la vaina carotidea desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello.se dividen en un grupo superior e inferior.

Los ganglios cervicales profundos superiores son los situados por encima del borde superior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la mayor parte de la lengua, laringe, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios linfáticos.

Los ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por debajo del verde inferior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos supraclavicular:

 forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y puede recibir linfa procedentes de ganglios axilares. A veces sufren metástasis procedente de viseras torácicas o abdominal.

Glándula tiroides

El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traque, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.

Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir.

Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.

El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.

Lesiones del tiroides

Bocio:

Si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.

Hipertiroidismo:

 El signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención.

Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en pacientes hipertenso.

Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión diferencial alta.

Signos oculares asociado con exoftalmos

• Caída del parpado (signo de von graefe). Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclerótica.

• Falta de convergencia (signo de moebius)

 Al intentar mirar un objeto cercano frente a los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien.

• Retracción del parpado superior (signo de stellwag).

El parpado superior esta retraído y con frecuencia se observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el paciente mira hacia arriba.

• Falta de fruncimiento de la frente (signo de joffroy).

Cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, la piel de la frente no se frunce.

Hipertiroidismo latente.

El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.

El paciente suele tener piel fina, manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.

Cáncer del tiroides.

La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.

En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna.

El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.

El cáncer papilar es de crecimiento lento. Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.

El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea.

El carcinoma medular se caracteriza histológicamente por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.

Tumor tiroides aberrantes laterales.

 Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna anomalía del tiroides.

El cáncer indiferenciado se caracteriza por glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la deglución o la respiración.

La ronquera por parálisis del nervio recurrente es particularmente de cáncer.

Lesiones congénitas del cuello

tumores del cuerpo carotideo

Lesiones congenititas

Conocer la derivación embriológica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos.

Quiste del conducto tirogloso.

 Estos quistes congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.

Quistes y fistula de origen branquial.

Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con aumento brusco de volumen de tumor.

Tortícolis.

Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.

Tumores del cuerpo carotideo

Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congénitos del cuello. Nace a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides.

Valoración de un dolor cervical obscuro

El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales.

Costilla cervical (síndrome del escaleno anterior o costo clavicular)

Costillas cervicales es el término preferido para este complejo de síntomas, de componentes tanta neurales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a la séptima vértebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente constituyen hallazgo accidentales por palpación cuidadosa o exploración radiológica.

 A veces las costillas sufren comprención del plexo braquial. Las molestia suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento de mano y antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son principalmente circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.

Lesiones de la piel

Nevo pigmentado

Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizás no sean características.

Nevo intradérmico.

 Es el lugar común y prácticamente en todos los paciente se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varia considerablemente desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto diagnostico importante porque su presencia indica nevo intradérmico y benignidad. El nevo intradérmico rara vez se encuentra en la piel d las palmas de las manos, planta de los pies, yema de los dedos de mano o pie o en el escroto.

Nevo de unión.

 Es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. El nevo de unión se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a obscuro.

Su tamano puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diámetros. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los “lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad.

Nevo compuesto.

Esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12 por 100 de los nevos en adultos mostraran histológicamente alguna alteración de unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran estas alteraciones. El nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como señalamos antes. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno.

Nevo azul o mancha, mongólica.

Histológicamente es un lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente elevada, de color pardo obscuro a pizarra o azul gris. Aparecen comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Una de sus característica es su color, por su color obscuro, con frecuencia se considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración maligna.

Melanoma juvenil.

Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamano en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso. Rara vez se ulcera, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que esta lesión de metástasis en la infancia y se considera benigno.

Los nevos de la plantas de las manos, de las plantas de los pies, yemas de los dedos o del escroto deben extirparse en la infancia cuando son benigno.

Melanoma maligno.

Es frecuente que el primer signo de melanoma sea metástasis. Sin embargo cualquier cambio en tamano, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de los pigmentos debe considerase como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.

Papiloma pigmentado (verruga senil)

Esta lesión suele aparecer después de los 40 años de edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y troco. No guarda relación con nevo pigmentado, aunque se han confundido con él.

Quiste sebáceo.

El lobanillo o quistes sebáceo suelen aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de la orejas, y en cara y cuello. Constituyen un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.

Quistes dermoides

Los quistes epiteliales de inclusión simulan los lobanillos, pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal; por lo tanto suelen presentarse en la line media del cuello, en la piel de la frente o dl cuero cabelludo, y en ángulos externos de la hendidura palpebral.

Un quiste sebáceo o dermoide cerca del Angulo de la mandíbula no pueden diferenciarse de un pequeño tumor parótido, y debe considerarse como tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpación quirúrgica.

Cáncer metastasico

Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello, las lesiones pueden parecerse muchos a los quistes epiteliales. Mientas no se demuestre lo contrario, un lobulillo que aparece bruscamente en la piel del craneo o del cuero cabelludo en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastastica.

Las metástasis del cráneo suele aparecer en forma de nódulos redondeados, liso, que parecen quistes benignos del cuero cabelludo.

Queratosis senil.

Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles, de degenerar en cancer epidermoide. Al principio esta lesión parece simple pecas, pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; esta descamación deja una costra superficial húmeda que rápidamente recurre a un nuevo crecimiento de escama pardusca.

Queratosis seborreica.

Se trata de una lesión precancerosa que aparee en edad avanzada en forma de nódulo verrugosa superficial de color pardusco recubierto de escama grasosa y húmeda.

Cáncer epidermoide

El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en el cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil y; ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.

Cáncer de células basales

Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece como granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de ulceración.